- 1 اطلاعات شخصی
- 2 اطلاعات تکمیلی
- 3 شرح وضعیت
نکات
تکمیل این فرم به منزله پذیرش در کلینیک است و درمان الزاماً توسط دکتر قربانی انجام نمی‌شود.
برای تنظیم وقت مراجعه غیر حضوری از طریق نرم‌افزار اسکایپ، با شماره ۰۲۱۲۶۲۰۸۶۶۰ از ساعت ۹ تا ۱۸ هر روز به وقت ایران تماس حاصل فرمایید یا فرم زیر را تکمیل نمایید.
شایان ذکرست که کلینیک عمومی بینش نو در جهت یاری رساندن به افرادی با بضاعت اقتصادی پایین که نیازمند خدمات روانشناختی هستند، راه‌اندازی شده است.
در این کلینیک امکان دریافت مشاوره و روان‌درمانی از کارورزانی که زیر نظر سوپروایزر فعالیت می‌کنند، وجود دارد. چنانچه تمایل به دریافت وقت از کلینیک عمومی دارید، گزینه مربوطه را در فرم انتخاب نمایید.