فرم پذیرش مراجع

 

تکمیل این فرم به منزله پذیرش در کلینیک است و درمان الزاماً توسط دکتر قربانی انجام نخواهد شد.

برای تنظیم وقت مراجعه غیرحضوری، از طریق تلفن و نرم افزارهای face time برای ایرانیان خارج از کشور، با شماره ۲۲۸۹۱۳۱۵ از ساعت ۱۴ الی ۱۹ هر روز به وقت ایران، تماس حاصل فرمایید.

ارزیابی جامع شخصیت، مشاوره و روان‌درمانی، توسط دکتر نیما قربانی و یا یکی از متخصصین مرکز انجام می گیرد.

لطفاً قبل از تنظیم وقت مراجعه حضوری یا غیر حضوری، فرم زیر را پر کنید. ورود اطلاعات در کلیه قسمت‌ها، الزامی می‌باشد:

نام و نام خانوادگی *

سن *

تعداد فرزندان *

معرف *

تحصيلات *

رشته تحصيلی *

شغل *

آدرس محل سکونت *

آدرس محل کار *

تلفن ثابت *

تلفن همراه *

ایمیل شما *

موضوع *

علت مراجعه